O CUIDADO EM TERRITÓRIO SALVA VIDAS: CONSIDERAÇÕES SOBRE A ATENÇÃO BÁSICA ELABORADAS PELO FENTAS

O cuidado em território salva vidas: considerações sobre a atenção básica elaboradas pela coordenação do Fórum das Entidades Nacionais de Trabalhadoras(es) da Área de Saúde – FENTAS para o contexto de pandemia

Priscilla Viégas Barreto de Oliveira[1]

Sueli Terezinha Goi Barrios[2]

Debora Raymundo Melecchi[3]

Ruth Cavalcanti Guilherme[4]

O Brasil, além de possuir características diversas, é um sistema interfederativo. Portanto, precisamos ousar e construir políticas com maior capacidade de representar as realidades locais, sua diversidade, especificidades e necessidades. Neste sentido, desde a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), que segue princípios de universalidade, integralidade e equidade, estabelecidos na Constituição Federal de 1988, avanços importantes têm se dado na perspectiva de consolidar a atenção básica como a principal e mais adequada forma de acesso das pessoas ao sistema de saúde, de promoção da sua saúde e de regulação dos percursos assistenciais que realizam pelas redes de atenção. Considerando a sua inserção territorial e comunitária, e consequente capilaridade, está associada a uma distribuição mais equitativa de ações e serviços de saúde entre populações. A atenção básica no SUS foi responsável pela ampliação do acesso de amplas parcelas de brasileiras e brasileiros nos últimos 30 anos.

Para o SUS, mais sensivelmente na atenção básica, é imprescindível considerar a dinâmica espacial dos lugares e das populações, que revela como indivíduos e coletividades produzem e reproduzem suas condições de existência, o que se mostra mais do que nunca fundamental e determinante para a organização ações e serviços nas comunidades, e, principalmente, de medidas de enfrentamento às situações como uma pandemia com as dimensões da COVID-19. As melhores experiências internacionais de enfrentamento à pandemia, com menor número proporcional de mortes, foi onde foram feitas intervenções territoriais, pela atenção primária ou por outras estratégias das autoridades e dos sistemas de saúde dos países.

A atenção básica (AB), reconhecida como a porta de entrada dos sistemas de saúde e ordenadora / organizadora do fluxo dos serviços nas redes de atenção à saúde dos mais simples aos com maior densidade tecnológica, na sua essência, cuida das pessoas em vez de apenas tratar doenças ou condições específicas. É isso que faz com que opere sempre com o maior leque de complexidade em termos de como a saúde se produz, sobretudo no controle dos efeitos que os determinantes e condicionantes têm sobre os níveis de saúde das pessoas e coletividades. É de base territorial, com forte vinculação à comunidade, portanto, considera os determinantes sociais da saúde, como as iniquidades e desigualdades presentes no território refletidos pelas - e reflexo das - condições de vida, como: moradia, trabalho, educação, saneamento básico, dentre outros.

A AB e a Estratégia de Saúde da Familia (ESF), que vinha aumentando gradativamente o número de equipes, impactaram positivamente nos indicadores de saúde, com redução de internações por condições sensíveis à atenção básica e de mortes por causas preveníveis. Além disso, possibilitou uma queda na mortalidade infantil e materna em todas as regiões do país, o que beneficiou populações mais vulnerabilizadas e reduziu iniquidades. Vista sob a perspectiva ética, a atenção básica evitou a morte de dezenas de milhares de pessoas ao longo desses anos em que vem sendo expandida como estratégia do SUS.

Esse bom resultado também foi fruto da implantação do programa “Mais Médicos”, criado em 2013, que levou atendimento aos mais distantes locais de nosso país, chegando a ter 43 mil equipes, com uma cobertura de cerca de 130 milhões de pessoas, o que correspondia a cerca de 62,5% da população brasileira, que não tinha atendimento adequado ou não tinha cobertura assistencial no território. Outros resultados importantes foram apontados pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) Brasil[5], por meio de alguns estudo citados, que trazem o aumento em 2 anos (2013-2015) em 33% das consultas médicas nos municípios que aderiram ao Programa. Além disso, também houve o aumento da cobertura de atenção básica e provimento de corpo médico em todos os 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs).

Além disso, partindo do pressuposto da necessidade de um arsenal de habilidades para responder à complexidade de demandas das coletividades nos territórios, para além das respostas possíveis pelas equipes constantes nas Unidades Básicas de Saúde (médicas(os), enfermeira(os), técnicas(os) em enfermagem, agentes comunitárias(os) de saúde), é inescapável falar na exigência de outros saberes interdisciplinares e competências interprofissionais[6] atuando conjuntamente.

Nesse sentido, foram criados os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), com o intuito de ampliar o escopo de ações na atenção básica em resposta às demandas nas comunidades, ao nível territorial, atuando prioritariamente como apoio matricial às equipes de Saúde da Família, ao nível de promoção da saúde e prevenção de agravos. O NASF, no decorrer dos anos, foi estendido de forma gradativa, chegando a contar, em abril de 2018, com 5236 equipes em todo o Brasil, sendo 3087 do tipo I; 964, do tipo II; e 1185, tipo III. É possível dizer que a Saúde da Família ousou produzir uma forma de fazer saúde inovadora e criativa na atenção básica, transformando o modelo hospitalocêntrico que historicamente hegemonizou as ações e serviços de saúde. Não é por outra condição, senão pelos resultados que demonstrou, que se tornou referência mundial, com a Organização Mundial da Saúde reconhecendo e disseminando em diferentes países a experiência brasileira.

Paradoxalmente, desde 2017, temos vivenciado um acelerado desmonte da atenção básica, representado pelo distanciamento brutal do modelo de atenção defendido e aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) e pelas Conferências de Saúde, que sinalizaram em discussões e propostas a necessidade de investimento na e fortalecimento da atenção básica e da Estratégia de Saúde da Família (ESF). As ações do governo federal nos últimos dois anos afetam a ESF como estratégia prioritária para consolidação e ampliação do cuidado integral a saúde das pessoas nos territórios. Infelizmente, a política do governo federal vem descaracterizando, de forma exponencial, o modelo de atenção básica aprovada pelo controle social e, até então, implementada no Brasil. Esse desmonte perpassa pela mudança na composição e nomenclatura[7] das equipes, e culmina no novo financiamento por produção que desmorona de vez com as possibilidades de fortalecimento da AB e da universalidade do SUS. Se antes era estratégica para a promoção da saúde, prevenção de agravos, acompanhamento das condições de saúde, entre outras ações territoriais que mostravam uma mudança no modelo de atenção à saúde, agora, em pleno ano de 2020, é obrigatória no enfrentamento ao coronavírus. Não é aceitável que esse desmonte da atenção básica siga sendo apresentado como “inovação”; como apontam diferentes entidades e organizações, entre elas o Conselho Nacional de Saúde, é irresponsável o que se fez nos últimos anos em termos institucionais, negando as decisões do controle social na saúde, e em termos operacionais, desmobilizando as equipes de atenção básica do cuidado em saúde e gerando a desorganização dos sistemas municipais de saúde.

A COVID-19, esta doença nova e desafiadora, requer uma atenção básica forte e presente. O aumento de casos de pessoas infectadas, doentes e de óbitos vem se expandindo no Brasil de forma acelerada, e em formas graves. Segundo estudos, o Brasil tem a maior transmissibilidade do coronavírus no mundo, o que aponta para que nosso país se torne rapidamente o epicentro do mundo em casos da doença. Este fato decorre das grandes desigualdades sociais que historicamente vivemos, com a infecção chegando às periferias de nossas cidades, não só dos grandes centros, mas também nas periferias das pequenas cidades, onde moram pessoas em situação de vulnerabilidade, agravada pela ausência de políticas públicas de habitação, saneamento básico, assistência social etc. Mas também pela imobilidade e fragmentação da resposta à pandemia, em grande medida produzida pela gestão federal, que segue negando a gravidade e as evidências da ciência e dos demais países do planeta.

Não  temos ao nível de Ministério da Saúde, o estabelecimento do necessário diálogo com os entes federados, que articule medidas capazes de mitigar os efeitos da pandemia. Ao contrário, o que vemos é um constante tensionamento nas relações interfederativas, com o conhecimento científico disponível e com a atuação dos profissionais de saúde, sem que a União assuma a articulação e construção da unidade na condução do processo de enfrentamento à pandemia. Ao mesmo tempo, o governo federal sistematicamente se exime da sua responsabilidade em prover proteção social e coloca a falsa dicotomia entre saúde e economia, deixando a mercê dos indivíduos e da comunidade a busca da proteção e construção de possibilidades de sobrevivência, o que as coloca em exposição cotidiana à infecção e desnuda a face mais cruel da doença: o aprofundamento das desigualdades sociais como fator preponderante na escolha de quem vive, quem morre, e de que forma, ou a necropolítica[8]. Além de não gerar coesão necessária para o enfrentamento da crise, o governo federal disputa o entendimento do que é a pandemia com as autoridades que não se omitiram e vem implementando medidas em estados e municípios.

Essas questões reforçam ainda mais a urgência de ações por meio da capilaridade nos territórios, o que, graças ao SUS, é viabilizado pela Atenção Básica que de alguma forma chega a todos os municípios. Principalmente quando consideramos os dados que vem sendo apresentados por especialistas e estudos sobre a COVID-19, que trazem que em torno de 80% das pessoas contaminadas são assintomáticas ou têm sintomas leves, 20% precisam ser atendidos em serviços de saúde mais especializados (UPAs e Hospitais Gerais), e, destes, 5% podem necessitar de suporte ventilatório, normalmente em leitos de UTIs. Ou seja, a grande maioria das pessoas que precisam ser cuidadas em decorrência desta doença, podem ser acompanhadas pelas equipes de saúde que estão nos territórios e as demais pessoas precisam de apoio no território para suas necessidades de saúde e de vida. A pandemia não estancou as demais doenças, ao contrário, as condições sociais e econômicas, sobretudo a omissão do governo federal, ampliam o risco de agravamento das doenças crônicas e produz mais vulnerabilidade sobre as populações.

No entanto, a discussão das ações prioritárias têm se dado sem a incorporação da Atenção Básica no enfrentamento à pandemia, o que é um grave erro operacional, considerando sua potencial resolutividade nas diversas condições de saúde. A atenção básica poderia estar sendo mobilizada, nacionalmente, para acompanhamento territorial por meio de mapeamento prévio de pessoas, famílias e coletividades com identificação de necessidades e grupos de risco, além da relação estabelecida com agente comunitário de saúde, em conjunto com as equipes da ESF e NASF. Além disso, a maioria dos municípios brasileiros são de pequeno porte e só tem como equipamento de saúde, os da atenção básica. Mesmo nos municípios de maior porte, as unidades básicas de saúde, quer sejam da Estratégia de Saúde da Família, quer sejam das equipes tradicionais, estão alocadas nas periferias das cidades e têm uma relação mais próxima da população. O volume de cobertura atual da atenção básica permite um conjunto grande de ações de saúde e de articulação intersetorial no território brasileiro, tornando mais eficiente o enfrentamento à pandemia.

As respostas mais eficazes nos diferentes países foram com intervenções territoriais, seja de indicação para isolamento e distanciamento social acompanhando a testagem populacional massiva, seja de atenção básica forte, bem estruturada, mobilizando recursos locais de vigilância, comunicação e mobilização das comunidades. Entretanto, no Brasil as respostas governamentais têm sido focadas na atenção especializada, muito especialmente na rede hospitalar, desperdiçando os recursos que estão disponíveis no território e que poderiam intervir no começo da infecção para não evoluir para a gravidade, colapsando os serviços de saúde de maior densidade tecnológica. O Brasil, além de desperdiçar tempo do início da pandemia ao momento atual, como efeito do discurso genocida do governo federal sobre a pandemia e suas consequências, foca sua reação na fração mais visível da crise que a pandemia provoca: nas pessoas com síndrome respiratória aguda grave. Sem dúvida que é preciso ampliar e qualificar o atendimento especializado para as pessoas que precisam de internação. Entretanto, é imprescindível que se desencadeie rapidamente respostas no território para distender a sobrecarga nos serviços especializados e promover a saúde das pessoas e das coletividades.

Neste sentido, é urgente e de fundamental importância que o governo federal, os estados e municípios, desencadeiem processos no sentido de recolocar a atenção básica no centro do debate, para o fortalecimento da atuação das equipes nos territórios, considerando que as(os) profissionais / trabalhadoras(es) conhecem a população, o perfil sócio econômico, sanitário, seus modos de vida, suas características, as comorbidades mais frequentes e os equipamentos sociais disponíveis. Profissionais / trabalhadoras(es) de saúde, mais do que nunca, precisam ampliar as relações com os territórios, conectarem-se com eles, articularem-se com os movimentos sociais e com as redes de solidariedade que estão se formando a partir das criações das próprias pessoas da comunidade, que se organizam a partir da ausência das políticas públicas governamentais. Em cada território, ao tempo em que se amplia o fornecimento de equipamentos e medidas de proteção, podem ser inventariadas ações que preservem a saúde física e psicossocial dos trabalhadores da saúde, das áreas essenciais e da população em geral.

É preciso que coletivamente, equipes de saúde e comunidade construam lógicas e iniciativas de cuidado que façam sentido para as pessoas, aprendendo, inclusive a partir das experiências que as próprias pessoas estão vivendo. A integralidade da atenção definida na Constituição Brasileira sempre foi exercida mais intensamente pelas equipes de atenção básica, que renovaram conhecimentos e técnicas para a proteção da saúde. A relação estabelecida das equipes de atenção básica com a população é fundamental para que se construam medidas de isolamento / distanciamento social e a investigação e acompanhamento de casos, a vigilância ambiental e as ações educativas e de apoio para a população compreender melhor o que é a doença e como se pode enfrentá-la. A atenção básica é nossa melhor forma de enfrentar a pandemia por dentro do SUS. É necessário compartilhar as experiências que estão sendo produzidas nos territórios como medida de enfrentamento da pandemia. Não é mais possível escondermos a atenção básica, que precisamos preservar a vida dos brasileiros e brasileiras.

Desde modo:

- Reafirmamos as notas e recomendações do CNS sobre AB;

- Destacamos os 13 eixos estratégicos elaborados pela Câmara Técnica de Atenção Básica, do Conselho Nacional de Saúde, para a Conferência de Astana, ocorrida em 2018:

EIXO I: Saúde como direito humano fundamental;	EIXO VIII: Equidade e justiça social;
EIXO II: Saúde como direito universal;	EIXO IX: Complexo produtivo da saúde em favor do desenvolvimento social e de Sistemas Universais de saúde;
EIXO III: Sistema Universal em contraposição a Cobertura Universal;	EIXO X: Orçamento prioritário para a saúde e para a seguridade social;
EIXO IV: Defesa da democracia e da participação social;	EIXO XI: Trabalho em saúde, trabalhadores do setor e a formação profissional como direito social;
EIXO V: Sistemas Universais de saúde como dever do estado e responsabilidade governamental financiado por fundos e instituições públicas;	EIXO XII: Modelo de atenção, cuidado integral, o fortalecimento das redes de atenção e da intersetorialidade em saúde;
EIXO VI: Reconhecimento da determinação social do processo saúde e doença, e pela necessária integração dos países periféricos;	EIXO XIII: Interculturalidade.
EIXO VII: Pela não comercialização, mercantilização e privatização da saúde;	O cuidado à saúde e sua concepção enquanto direito à vida perpassa por hábitos, rotinas, comportamentos individuais e coletivos.