| 305: Processos de trabalhos no ambiente Hospitalar | |
| Ativador: Magda Carvalho de Oliveira | |
| Data: 31/10/2020 Local: Sala 16 - Távolas de trabalhos Horário: 10:30 - 12:30 | |
| ID | Título do Trabalho/Autores |
| 9718 | A POLÍTICA ORÇAMENTÁRIA PARA O PROGRAMA “MELHOR EM CASA”: ANÁLISE DOS INVESTIMENTOS NA UFPEL Luísa Mercedes Cazé Cerón, Caroline Abreu da Silva Pereira Grasso, Daniela Cardoso dos Santos, Julia Janeiro Pereira, Marina Lima de Aguiar, Rafael Butter de Carvalho Martins, Thalita Almeida dos Reis, Yasmin de Souza Soares A POLÍTICA ORÇAMENTÁRIA PARA O PROGRAMA “MELHOR EM CASA”: ANÁLISE DOS INVESTIMENTOS NA UFPELAutores: Luísa Mercedes Cazé Cerón, Caroline Abreu da Silva Pereira Grasso, Daniela Cardoso dos Santos, Julia Janeiro Pereira, Marina Lima de Aguiar, Rafael Butter de Carvalho Martins, Thalita Almeida dos Reis, Yasmin de Souza Soares
Apresentação: O trabalho em comento teve como objetivo principal analisar o funcionamento do programa “Melhor em Casa”, vinculado ao Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas (HEUFPel), analisando a verba federal destinada a este programa e a forma foi é gasta, no período de 2014 a 2019. De início, convém esclarecer que o programa “Melhor em Casa” é uma ramificação do serviço de Atenção Domiciliar, caracterizado como um modelo de atenção à saúde. Seus principais objetivos são: humanizar os cuidados médicos, tendo em vista o significado de casa para a nossa cultura; evitar internações desnecessárias e reduzir o tempo de internação, fatores que permitem o atendimento de mais pacientes. Ressalte-se, ainda, que foi escolhido o município de Pelotas, no Rio Grande do Sul, pois foi o primeiro a aderir ao programa, o qual é desenvolvido pelo HEUFPel. Além disso, o acesso às informações orçamentárias demonstrou-se mais simples, o que facilitou a pesquisa. A partir das informações obtidas, despontaram alguns questionamentos: Como funciona o programa “Melhor em Casa”? Há alguma particularidade em sua execução pela HEUFPel? Apesar de estar previsto legalmente, realmente está sendo efetivado? Qual percentual do orçamento federal é aplicado nesse programa? Quanto do capital público é reservado anualmente à conservação e manutenção? Objetivando responder a estas e novas perguntas, realizou-se a pesquisa, explanada a seguir. Desenvolvimento: do Trabalho Em apertada síntese, o trabalho foi desenvolvido em duas etapas principais. Inicialmente, foi elaborado um projeto, no qual se definiu e delimitou o tema, além de ser estabelecido o planejamento. Em seguida, inaugurou-se propriamente a pesquisa, que foi dividida em: histórico, funcionamento do programa, legislação empregada, análise do portal de transparência do governo federal e contato com a UFPel. Para mais do estudo exclusivo do programa “Melhor em Casa”, também foi examinado o histórico, o funcionamento e a legislação do SUS. Destaque-se que as duas etapas foram submetidas a uma apresentação em sala, na qual os alunos expuseram as informações encontradas, as conclusões sobre o funcionamento do “Melhor em Casa” e sobre o repasse governamental para o SUS e para o programa. Resultado: e Impactos A elaboração do referido trabalho foi extremamente enriquecedora. Por meio de sua confecção, inferiu-se sobre a imprescindibilidade do SUS, o qual possui inúmeros programas relevantes para a sociedade. A concepção do Sistema Único de Saúde foi fundamental para o desenvolvimento individual, viabilizando que o direito à saúde, positivado na Constituição da República Federativa do Brasil, seja alcançado por todos os cidadãos, sem qualquer tipo de discriminação. Nesse sentido, sobressalta-se o “Melhor em Casa”, desenvolvido no âmbito do Serviço de Atenção Domiciliar, que possui como público-alvo pessoas cujo atendimento pode ser realizado em casa e/ou que tenham algum tipo de dificuldade de locomoção. Seu objetivo primário é a humanização do atendimento médico, garantindo maior conforto aos pacientes e maior autonomia a seus familiares. Além disso, pretende melhorar o emprego dos recursos públicos, uma vez que aumenta o número de leitos disponíveis; e diminuir o número de internações e o risco de contaminação hospitalar. No que tange a legislação vigente, o “Melhor em Casa” é regulado pela Portaria nº 2.527, de 27 de outubro de 2011. Saliente-se que, embora a regularização da Atenção Domiciliar tenha ocorrido somente em 2011, esse serviço já é prestado pelos profissionais da saúde desde a década de 1960. Outrossim, é imperioso apontar alguns aspectos da organização do programa. Os atendimentos domiciliares são realizados por uma ou duas equipes multidisciplinares, a depender do número de habitantes da região de atuação. A Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) atua em locais cuja população é de até 100 mil habitantes, vinculando-se, obrigatoriamente, ao Serviço de Atendimento Domiciliar (SAD). Seus quadros são compostos pelos seguintes profissionais: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas ou assistentes sociais e auxiliares ou técnicos de enfermagem. A Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP), por sua vez, somente será exigida quando a população ultrapassar o limite máximo estabelecido para a EMAD e está restrita a auxiliar e complementar a atuação de até três dessas equipes. Constitui-se de profissionais da saúde, assistente social, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, odontólogo, psicólogo, farmacêutico e terapeuta ocupacional. Em relação ao atendimento a ser realizado, deverá ser definido pelas características pessoais do usuário, dividindo-se em três modalidades. AD1: pacientes com problemas de saúde controlados e com dificuldades de locomoção, que exijam procedimentos mais simples, os quais podem ser realizados com menor frequência. Os responsáveis por atender esse grupo são as equipes de atenção básica. AD2: pacientes cujo procedimento é mais complexo, necessitando, portanto, de maior cuidado, mais recursos de saúde e acompanhamento contínuo, como por exemplo a necessidade de monitoramento frequente dos sinais vitais ou acompanhamento em pós-operatório. Os responsáveis por esse grupo são a EMAD e a EMAP. AD3: pacientes incluídos no grupo AD2, mas que necessitem de equipamentos específicos, como os utilizados para oxigenoterapia, diálise peritoneal e paracentese. Para os grupos AD2 e AD3, quando requerido atendimento domiciliar, um cuidador responsável deve ser designado pelo paciente e sua família, que ficará encarregado de informar às equipes o estado do paciente e as alterações na condição de saúde dentro do intervalo das visitas. No âmbito do HEUFPel, o atendimento domiciliar é realizado por três EMAD, formadas por médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem e assistentes sociais; e por uma EMAP, formada por fisioterapeuta, nutricionista e psicólogo. O programa “Melhor em Casa” passou a ser oferecido pelo HEUFPel em março de 2012 e diferencia-se do que é ofertado em outros municípios, pois concede medicamentos àqueles que necessitam e faz a coleta de lixo domiciliar. Analisando o orçamento público, pode-se compreender, na prática, como é feito o repasse e como é utilizado pelas instituições, em especial pelo Ministério da Saúde. Depreendeu-se, também, a gravidade da situação do SUS, refletida pelo programa em estudo, uma vez que, nos últimos anos, o valor revertido para seu sustento foi utilizado apenas para saldar os restos a pagar – valores que não são pagos no exercício financeiro devido, formando uma rubrica especial de pagamento que deverão ser quitadas quando houver caixa restante. Ademais, constatou-se que, desde 2019, a forma de repasse de valores está sendo realizada por blocos – não há mais discriminação dos valores repassados para cada programa -, o que dificulta a fiscalização social da efetiva transferência e do quantum é investido em cada programa. Considerações finais A partir dessa análise, verificou-se a importância social do SUS, fundamental na concretização do direito à saúde previsto em nossa Carta Magna. Ainda, depreendeu-se o prestígio de seus programas e, especialmente, de seus profissionais. Quanto ao “Melhor em Casa”, constatou-se as benesses trazidas para aqueles que encontram-se em situação de vulnerabilidade, humanizando o atendimento e proporcionando melhores condições de vida não só para o paciente, como também para sua família. No que concerne à gestão financeira, averiguou-se que, nos últimos anos, os valores repassados para o programa têm sido utilizados exclusivamente para saldar os restos a pagar, não havendo efetivo investimento. Especificamente no ano de 2019, o método utilizado para essa transferência foi alterado, o que tornou nebulosos a forma e os valores do repasse, dificultando, portanto, a fiscalização social. |
| 10668 | GESTÃO DA SAÚDE: trabalho interdisciplinar, educação em saúde e humanização da assistência como ferramentas de estímulo ao parto vaginal. Nilma Célia Neves Silva, Isabela Lacerda Silva, Juliana Miranda Teixeira, Carolina de Oliveira Soares, Raíssa Daniela de Morais Silva, Rachel Lemes Chaveiro, Khalil Isao Sato Ait Mohamed GESTÃO DA SAÚDE: trabalho interdisciplinar, educação em saúde e humanização da assistência como ferramentas de estímulo ao parto vaginal.Autores: Nilma Célia Neves Silva, Isabela Lacerda Silva, Juliana Miranda Teixeira, Carolina de Oliveira Soares, Raíssa Daniela de Morais Silva, Rachel Lemes Chaveiro, Khalil Isao Sato Ait Mohamed
Apresentação: O presente estudo é um relato de experiência sobre um Projeto de Intervenção (PI) para Estímulo ao Parto Vaginal e Diminuição de Cesáreas Eletivas em um Hospital de Pequeno Porte (HPP). Foi desenvolvido em uma unidade hospitalar em um município no interior da Bahia, entre os anos de 2018 e 2019, em parceria com a gestão municipal, equipe de saúde multiprofissional e acadêmicos de Medicina da Universidade Federal do Oeste da Bahia (UFOB) e da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). O PI trouxe o trabalho em equipe, a educação em saúde e a humanização da assistência como principais ferramentas para o fortalecimento da escolha da gestante pelo parto natural. A gravidez, o parto e o puerpério são momentos muito importantes na vida da mulher, considerados como eventos femininos naturais no ciclo reprodutivo. A atenção à saúde obstétrica passou por importantes mudanças nas últimas décadas. Diversas condutas foram disponibilizadas na atenção à parturiente levando em consideração boas práticas, baseadas em evidências científicas, para a condução da gestação, trabalho de parto, parto e puerpério. Entretanto, no Brasil, o uso de intervenções cirúrgicas na assistência ao parto permanece alto e, acontecendo de maneira inadequada (a escolha da gestante em não sentir as dores do trabalho de parto, sentimento de maior segurança com o procedimento, desejo de realização de laqueadura tubária concomitantemente), sendo considerada reflexo do uso acrítico de tecnologias e de padrões culturais existentes na sociedade. Desenvolvimento: O desenvolvimento das ações educativas, pautadas em princípios norteadores como humanização da assistência à saúde e trabalho em equipe, ocorreu respeitando a funcionalidade de atendimento às gestantes do município; englobou as famílias inseridas no planejamento familiar, gestantes e seus parceiros, e também a equipe de saúde da atenção primária, do hospital municipal, profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) que prestavam assistência às gestantes do município. O estímulo para a escolha do parto vaginal melhora a qualidade da assistência à saúde da mulher. Para tanto, os profissionais de saúde devem ser capacitados para atender no planejamento familiar e pré-natal, proporcionando um ambiente adequado para escuta da gestante e de seus acompanhantes. Inicialmente, as atividades do projeto foram voltadas para os profissionais de saúde da atenção primária e NASF, com realização de educações permanentes sobre Gestação, Pré-Natal, Parto e Puerpério. Para tanto, foram utilizados materiais didáticos sobre os temas disponíveis na plataforma do Ministério da Saúde, rodas de conversas, tendo como mediadores médicos e enfermeiros obstetras. As reuniões eram realizadas conforme cronograma mensal das equipes. Assim, foi possível detectar as dificuldades encontradas pelas equipes, sanar dúvidas sobre a temática e ajuda-los a traçar melhores estratégias para trabalhar sobre Gravidez e Parto dentro das Unidades de Saúde da Família (USF). Posteriormente, as atividades do Projeto de Intervenção tiveram como público alvo a equipe de saúde, diretores e coordenadores do Hospital Municipal, já que o cenário do parto, antes com parteiras e em domicílio, passou a ser assistido por médicos e equipe de enfermagem, tendo como ambiente a sala de parto dentro das casas de partos e/ou hospitais. Ao longo de três meses foram realizadas rodas de conversas com a equipe, diagnosticando os entraves existentes que prejudicavam a assistência ao parto e puerpério. A primeira medida adotada foram alterações estruturais do centro de parto normal da unidade (ambiente favorável para a evolução fisiológica do parto normal, aquisição de camas PPP, separação dos leitos garantindo a privacidade da gestante, cadeira para acompanhante, entre outros). O protocolo de assistência ao parto foi confeccionado e validado, em parceria com a coordenação de enfermagem da unidade que garantia: presença do acompanhante durante o trabalho de parto, utilização do partograma, escolha da posição de parto pela parturiente. Ademais, indicava a utilização da ocitocina e episiotomia apenas quando indicado pelo médico, o encaminhamento para cesárea quando comprovado necessidade pela evolução do trabalho de parto, a amamentação na primeira hora, entre outras. A última etapa foi direcionada ás gestantes e suas famílias. Cabe a equipe da USF o acompanhamento nas consultas de planejamento familiar e pré-natal, preparando a gestante e sua família para o momento do parto. Diversas salas de espera e grupos de gestantes foram realizadas: orientações e incentivo ao parto vaginal; aleitamento materno; incentivo ao protagonismo da mulher; sinais e sintomas do trabalho de parto; a distinção entre os tipos de parto; direito legais da gestante; impactos da gravidez, parto e lactação na jornada de trabalho; entre outras. Nas consultas individuais, algumas condutas tornaram-se obrigatórias: participação do acompanhante, agendamento da visita à maternidade/hospital, avaliação da gestante pelo enfermeiro e/ou médico obstetra do município (pelo menos uma consulta), orientações sobre a preparação para o parto (transporte, apoio familiar e social etc.). Resultado: O diálogo e a escuta aberta entre profissional/paciente contribuíram para que a gestação, o parto, nascimento e puerpério fossem tranquilos e saudáveis. As atividades propostas pelo PI proporcionaram, além de promoção da saúde, o desenvolvimento de diálogos acerca da gravidez e melhoria nos índices municipais, com menor incidência de cesárea eletiva. Desse modo, a escolha do parto vaginal favoreceu a completa maturidade fetal e diminuiu as alterações respiratórias dos recém nascidos, bem como, a diminuição da permanência na unidade hospitalar da puérpera e os gastos em saúde. Por meio das orientações fornecidas às gestantes e seus familiares, eles puderam, juntamente com o médico, identificar o tipo de parto mais viável para sua gestação, atendendo melhor às condições do feto e às complicações surgidas durante a gravidez. Ademais, foi percebido um melhor índice de amamentação na primeira hora, o que favorece o vínculo materno e diminui intercorrências clínicas a longo prazo. O atendimento ao binômio mãe-bebê foi seguro, integral e humanizado. A qualidade do atendimento prestado foi possível pela interação da equipe multidisciplinar, articulação da gestão municipal, pela capacitação dos profissionais responsáveis por esse atendimento. Ressalta-se, pois, que os efeitos percebidos com a execução das atividades do PI foram momentos de aprendizado simultâneo com construção de um cuidado humanizado e integralizado, estimulando a coparticipação da gestante e sua família na decisão das ações de saúde voltadas ao parto e puerpério, diminuindo a existência de violência obstétrica, que na maioria das vezes incide de maneira velada nas instituições de saúde. Considerações finais: O Projeto de Intervenção tornou-se ferramenta importante para a melhoria da assistência à saúde da gestante/ puérpera e recém nascido e também de gestão da saúde, promovendo uma assistência humanizada, universal e integralizada. Aos profissionais e discentes, a realização das atividades propiciou o contato e a interação entre as equipes da atenção primária e da unidade hospitalar do município, o que induziu uma discussão e reflexão sobre assistência prestada, a identificação dos entraves existentes para a qualidade da assistência prestada à gestante, e traçar novas condutas e ações destinadas ao cuidado da gestante e recém nascido. Portanto, sugerem-se a aplicação de projetos de intervenção como ferramenta de gestão da saúde, proporcionando a interação e respeito mútuo entre os profissionais, o desenvolvimento de estratégias que propiciem o olhar integral ao usuário. |
| 11491 | PROJETO ACOLHE SUS COMO UMA EXPECTATIVA DE QUALIFICAR OS PROCESSOS DE TRABALHO NO PRONTO ATENDIMENTO MÉDICO DE HOSPITAL Ana Paula Rezende de Oliveira Goldfinger, Marcia Naomi Santos Higashijima PROJETO ACOLHE SUS COMO UMA EXPECTATIVA DE QUALIFICAR OS PROCESSOS DE TRABALHO NO PRONTO ATENDIMENTO MÉDICO DE HOSPITALAutores: Ana Paula Rezende de Oliveira Goldfinger, Marcia Naomi Santos Higashijima
Apresentação: A Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão do SUS (PNH), desde a sua criação em 2003, tem contribuído para a efetivação dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), e se apresenta como política transversal, capaz de interferir na qualificação dos modelos de atenção e gestão, na melhoria do acesso, no acolhimento do usuário e trabalhadores e na qualidade dos serviços prestados no SUS. O referencial da PNH pressupõe que humanizar requer a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de saúde, envolve a implementação de medidas concretas para alterar os modos de organizar e ofertar as práticas de atenção-cuidado-gestão, interferindo nas relações dos serviços com os usuários, promovendo mudanças na qualidade e resultados das ações de saúde. Partindo dos pressupostos sustentadores da Humanização, o Ministério da Saúde propôs em 2017 o Projeto de Qualificação das Práticas de Cuidado a partir das portas de entrada do SUS - Acolhe SUS, com base na PNH, no qual engloba um conjunto de ações, que visam à qualificação do modelo de gestão e atenção dos serviços e garantia do acesso ao usuário com qualidade e resolutividade, sendo que uma dessas ações é acolhida. O padrão de acolhida aos usuários estabelecido nos serviços de saúde e as práticas pouco humanizadas decorrentes desse padrão consistem em grande um desafio. Neste sentido, a diretriz Acolhimento e seus dispositivos trazem contribuições para este cenário, uma vez que, a materialização desses dispositivos, possibilitam a revisão cotidiana das práticas de gestão e atenção. O acolhimento como postura prática e ética abre um caminho para que cada trabalhador estabeleça outras relações com os usuários, e como efeito o aumento do grau de confiança e compromisso desses usuários com as equipes e os serviços. O exercício do Acolhimento diz respeito a todo o itinerário do atendimento do usuário, desde a sua chegada e saída do serviço. Por isso, deve ser executado por todos os trabalhadores, tanto em ações individuais, quanto coletivas, com definições claras do papel de cada um no processo. Constitui-se como uma ferramenta para acionar a articulação das redes internas e externas, multidisciplinares, comprometidas com as respostas às necessidades dos cidadãos. O Projeto de Qualificação das Práticas de Cuidado a partir das portas de entrada do SUS, com base na Política Nacional de Humanização, propõe a implantação e implementação da diretriz Acolhimento no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (HRMS), sediado em Campo Grande, Mato Grosso do Sul. Desenvolvimento: O projeto foi desenvolvido de 2017 a 2019, sendo operacionalizado por meio de cooperação técnica entre a Secretaria Estadual de Saúde e o Ministério da Saúde (MS), onde este disponibilizou consultor técnico para apoiar os processos de implantação e implementação de cada etapa do projeto, sendo assim, governos do Estado e Federal carregam o papel de apoio à instituição que recebe o projeto. As etapas de implantação consistiam em: pactuação, entre a Secretaria de Estado de Saúde e a instituição que receberia o projeto; a adesão, através do termo de compromisso e seleção do campo de atuação, com a indicação dos profissionais para a composição dos grupos executivos local e estadual; a constituição dos colegiados e do regimento interno; então, inicia a etapa da execução com a fase I - análise situacional; a fase II: elaboração e modelização do plano de trabalho; e a fase III: monitoramento e avaliação. Assim, foram realizadas visitas guiadas ao Hospital juntamente com o apoiador do MS, sendo disparadoras para a construção da matriz de pontos críticos e a problematização do fluxo analisador. Foram observados fluxos desordenados, protocolos de atendimento ineficientes, fragilidades na rede de atenção à saúde e adoecimento dos profissionais, entre outros problemas que impactam no cotidiano do trabalho. A matriz dos pontos críticos levantaram três eixos a serem trabalhados, sendo eles: gestão do processo de trabalho, fragmentação do cuidado, articulação com a rede e valorização do trabalho e do trabalhador. Os pontos principais a serem reorganizados na gestão do processo de trabalho consistiam em implementar a gestão descentralizada e participativa; organizar e melhorar o acesso na porta de entrada; e organizar fluxos e protocolos comuns a todas as equipes interdisciplinares para diminuir a fragmentação, assegurando a ampliação de acesso, com cuidado integral e resolutivo. Na fragmentação do cuidado, visou-se aprimorar a implantação do núcleo interno de regulação e implementar a prática clínica ampliada. Na articulação com a rede o objetivo apresentado era articular o hospital à rede assistencial. Por fim, na valorização do trabalho e dos trabalhadores pretendia-se promover o cuidado à saúde do trabalhador e promover a educação permanente dos trabalhadores. O projeto iniciou com muita dificuldade, principalmente em estabelecer um grupo de trabalho, tendo vários dos convites realizados aos gestores locais não atendidos. Dentro do hospital a participação e os trabalhos concentraram-se entre poucas pessoas, sendo uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, um agente de recepção, um técnico de laboratório e a enfermeira responsável pela saúde do trabalhador; ocorrendo outras participações de maneira esporádica. Com os membros do grupo estadual continuou-se na mesma dificuldade, alguns mais efetivos e outros em ocasiões eventuais. Nessa ótica, as discussões dos problemas acabaram por ficar centralizadas, sem muito apoio para serem trabalhadas na prática. Começa-se a entender o porquê dos processos não se articularem de forma coesa. Há interesses diversos entre os trabalhadores e a gestão. Observa-se a tendência corporativista da categoria profissional em elaborar suas práticas de forma isolada, ofertando ao usuário um cuidado fragmentado e ineficiente, principalmente no que se refere ao acolhimento. Resultado: Diante das dificuldades em adesão da gestão e trabalhadores e do cumprimento dos objetivos, propôs-se intervenções junto ao hospital visando melhorar os processos de trabalho, sendo elas: a) realização de discussão junto ao colegiado gestor e diretoria do hospital para elaboração de agenda sistemática de reuniões bimestrais/trimestrais com os representantes de todos setores do Pronto Atendimento Médico para resgate/reestabelecimento dos colegiados gestores do hospital; b) realização de reunião junto a diretoria médica para conversa, discussão e problematização sobre a necessidade de mudanças relacionais entre os profissionais médicos e demais trabalhadores, bem como identificação de profissionais mais sensíveis/abertos ao trabalho inter-multi; c) constituição de um grupo de trabalho para discussão e elaboração do Plano de Cuidado da saúde do trabalhador; d) realização de rodas de conversas para apoio junto aos gerentes e trabalhadores para abordagem e cuidado do trabalhador (prevenção às tentativas de suicídio, uso abusivo de medicamentos etc.); e) reunião da Gerência de Atenção ao Servidor junto a direção e departamento jurídico do hospital, com participação de representantes do Ministério Público do Trabalho e Ministério da Educação, para redefinição das funções desta gerência e implementação da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes. Considerações finais: A ausência da participação de todos os setores e adesão de profissionais ao projeto dificulta que avanços possam ser dados. Há também de se levar em consideração a rotina desgastante do trabalhador da saúde em um pronto atendimento médico, requerendo da gestão ainda mais atenção quanto aos processos de trabalhos. Assim, resultados efetivos somente conseguirão ser observados quando houver o comprometimento dos atores envolvidos, sendo necessário que a gestão possa induzir processos de mudança que impactam diretamente na qualificação do serviço. |